社区家庭病床康复服务模式探讨
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2005年3月11日
张子言 (宁波市鼓楼医院)
摘要：社区医学是随着社会、经济和医学科学的发展而兴起的一门新型医学学科。社区卫生服务工作是体现“预防为主”的基本方针、降低卫生服务费用、方便居民的有效卫生服务形式。本文就鼓楼医院开展家庭病床和社区康复的服务模式进行了探讨。
关键词：家庭病床 社区康复 服务模式
社区医学是随着社会、经济和医学科学的发展而悄然兴起的一门新型医学学科。包括家庭医学服务在内的社区医学服务，深受社区居民的欢迎。家庭病床实际上是医院正规治疗的延伸，是医院提供连续性医护服务，以家庭为单位，为病人提供长期性或终身性的治疗护理服务。根据世界卫生组织所下的定义，社区康复(Community-based Rehabilitation)是指在社区的层次上所采取的康复措施，这些康复措施是利用和依靠社区的人力资源，包括依靠有残损、残能和残障的人员本身以及他们的家庭和社区人士而实施的。
, 百拇医药
社区卫生服务是一个范围宽广、内容极为丰富的领域，涉及临床、预防、保健、康复、传统医学、心理、行为、社会、管理、环境、民俗、宗教等各方面的知识和技能，对于从业人员的要求远远高于过去对基层卫生人员的要求。[1]
1、开展社区家庭病床和医疗康复的原则和目标
社区卫生服务工作是体现“预防为主”的基本方针，降低卫生服务费用、方便居民的有效卫生服务形式。宁波鼓楼医院的社区卫生服务已走在前面，十余年前就成立了家庭病床服务部，并积极主动地开展社区康复家庭病床服务，并且有了一个良好的开端。近年来，随着社会、经济和医学科学的发展，我院在社区成立了两个医疗卫生站。经过专业培训的并有着几十年临床经验的全科医师和经过专业训练并富有经验的社区护士、社区预防工作者等多种角色活跃在社区卫生服务领域，针对个人、家庭和社区的健康需求提供综合、连续、协调、可及的人性化服务，解决了常见疾病和健康问题，改善了民众的生活质量。
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根据我院开展社区医疗服务的经验，家庭病房的开展方便了患者尤其是行动不便的高龄老年患者的就医，减少了往返医院行动困难和不便，在接受较为正规医疗的同时还可以节省不少医疗费用。归纳社区康复家庭病床医疗的对象包括患有以下常见伤病的患者：脑卒中恢复期、冠心病、高血压病、糖尿病、颈椎病手术后、风湿病及行动不便的老年人、肺心病、慢性肾炎尿毒症以及骨折病人，肿瘤恢复期及肿瘤晚期、颅脑损伤恢复期，胸、腹、四肢外科手术后恢复期等。此外，已回归家庭和社会生活的残疾人、精神病患者也是我们社区医疗康复的服务对象。
多年的社区医疗服务实践表明，家庭病床及社区康复(Rehabilitation)不同于一般的临床治疗(Clinical Treatment)。一般的临床治疗以救死扶伤，消除病因或控制疾病，使临床症状缓解或消失，减轻患者痛苦等为目标，而康复主要指身心功能的恢复，以功能锻炼和调适、全面康复、复返社会、改善生活质量为原则和目标，更着重于帮助患者尽可能恢复生活自理、学习、劳动和参加社会生活的能力。[2]
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2、开展社区家庭病床和医疗康复的具体任务
根据康复的目标和社区的条件，社区医疗康复围绕“预防为主”的原则。家庭病床提供医疗服务并教给患者及家属关于慢性疾病的保健知识，如监测疾病、合理用药以及在紧急情况下自救和互救的常识。我院依靠“科技与教育，动员全社会参与，确保居民健康水平的提高”这一中心开展了以下工作。
2.1对慢性病患者或其他长期卧床的伤病患者预防合并症或继发性病损或功能障碍〔如褥疮、关节肌肉挛缩、关节僵硬〕以及对致残性疾病(如脑卒中、冠心病、慢性阻塞性肺病等)进行治疗，控制其发展，使其不致造成残疾或严重功能障碍。
2.2对有身心功能障碍的患者(如瘫痪、感知觉障碍、步行障碍、日常生活活动能力障碍 、关节运动障碍、肌肉萎缩无力、心肺功能减退、认知功能减退、情绪抑郁、焦虑等)进行康复治疗、指导，促进其康复。
2.3 对已恢复家庭生活和社会生活的残疾人进行定期的体格检查和实施医疗保健服务，预防继发或新发其他疾病，以免损害健康，加重残障。4年来我院在社区开办的工疗站(主要对精神病防治、残疾人康复)已取得了良好的社会效益。
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2.4对社区内居民建立健康档案，对60岁以上的老人建立慢性病档案，社区医生定期上门服务。
2.5 提供康复咨询和转介服务。由全科医师及有关医护人员结合日常诊疗工作，对患者及患者家人提供康复方面的咨询、教育，解答有关残疾预防、功能锻炼、心理调适、生活方式、饮食营养、家庭护理、日常保健以及如何正确对待残疾及残疾人等问题。对需要使用特殊器械、用品、用具协助康复的患者介绍去康复用品中心购置；对复杂病例转诊到市级以上医院或康复机构作进一步的检查评估和康复治疗；对需要上学、就业或申请福利的残疾人员分别介绍给有关政府部门和残联协助全面康复。
2.6 在社区开展残疾预防工作，如卫生宣传教育、执行预防接种、环境卫生监督指导，以及结合妇幼保健、开展饮食卫生、婚前优生教育、遗传咨询等等，预防致残性疾病和损伤的发生。定到街道、社区、学校上卫生知识课。
2.7开展医药治疗服务，其中包括预防接种；药物内治(内服)；推拿、按摩、手法治疗、针灸；理疗及其他物理因子治疗；康复护理；药物外用(敷、贴、洗、擦)等。具体服务的方法是以病人为中心的临床方法、以家庭为单位的服务方法、以社区为范围的服务方法、以预防为导向的服务方法、团队合作和自我发展的技巧处理社区常见健康问题的策略和方法等。[3]
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然而，不管采用什么模式，最重要的是都应该体现出开展社区康复家庭病床的宗旨、特点和优越性。社区康复及家庭病床原是为了住在社区基层的广大的残疾人和伤病患者就地、就近、省钱、省力、及时地得到康复治疗和服务而举办的，以解决他们“康复无门”的困苦，而且，在社区依靠社会办康复，有利于残疾人和伤病患者回归社会。因此，无论哪一种模式的社区医疗康复及家庭病床，都应该体现出：(1)就近就地提供康复服务；(2)康复治疗简便廉价，患者负担得起；(3)康复服务到家到户；(4)发挥和尊重残疾人患者参与康复的积极性。
据此，我院开展社区康复医疗一般采用以下方法：(1)在门诊和病区进行康复功能评定和康复治疗。(2)开设家庭康复病床，定期派医务人员上门到户为伤病者和残疾人进行康复治疗。(3)流动康复医疗服务。组织社区康复(或称“康复治疗”)小分队，携带简便功能评估器材，定期到社区提供巡回康复评估和康复治疗服务。(4)指导在社区街道居委会或居民开展康复功能训练。[4]
, http://www.100md.com 技术条件：两年来我院已分几批培训了全科医生，现在还在继续培训。我们准备分批组织全体医务人员进行有关康复医学和社区康复的普及知识性质的学习；组织分工负责康复治疗工作的医师和技术人员、护理人员参加专门的培训和进修，掌握社区医疗康复所需的技术。
尽管指导患者进行康复家庭病床治疗是所有全科医师的职责，但我们还有7～10 名医师比较专门地负责筹划和指导社区医疗康复工作及上门为病人服务。
社区卫生服务是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。然而，社区康复毕竟是一门新学科，是一个新模式和一项新任务，需要认真研究，积极探索，在实践中克服存在的许多问题和困难，使之推广普及和可持续地发展。
参考文献：
1 卓大宏. 社区康复与社区卫生服务. 中国全科医学. 2000年第5期
2 唐军. 社区医学. 华夏出版社. 2000年2月
3 吴春容. 全科医学概论. 华夏出版社. 2000年2月
4 苏春平、杨晓红、李爱民. 中国初级卫生保健. 2002年4月第十六卷, http://www.100md.com
摘要：社区医学是随着社会、经济和医学科学的发展而兴起的一门新型医学学科。社区卫生服务工作是体现“预防为主”的基本方针、降低卫生服务费用、方便居民的有效卫生服务形式。本文就鼓楼医院开展家庭病床和社区康复的服务模式进行了探讨。
关键词：家庭病床 社区康复 服务模式
社区医学是随着社会、经济和医学科学的发展而悄然兴起的一门新型医学学科。包括家庭医学服务在内的社区医学服务，深受社区居民的欢迎。家庭病床实际上是医院正规治疗的延伸，是医院提供连续性医护服务，以家庭为单位，为病人提供长期性或终身性的治疗护理服务。根据世界卫生组织所下的定义，社区康复(Community-based Rehabilitation)是指在社区的层次上所采取的康复措施，这些康复措施是利用和依靠社区的人力资源，包括依靠有残损、残能和残障的人员本身以及他们的家庭和社区人士而实施的。
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社区卫生服务是一个范围宽广、内容极为丰富的领域，涉及临床、预防、保健、康复、传统医学、心理、行为、社会、管理、环境、民俗、宗教等各方面的知识和技能，对于从业人员的要求远远高于过去对基层卫生人员的要求。[1]
1、开展社区家庭病床和医疗康复的原则和目标
社区卫生服务工作是体现“预防为主”的基本方针，降低卫生服务费用、方便居民的有效卫生服务形式。宁波鼓楼医院的社区卫生服务已走在前面，十余年前就成立了家庭病床服务部，并积极主动地开展社区康复家庭病床服务，并且有了一个良好的开端。近年来，随着社会、经济和医学科学的发展，我院在社区成立了两个医疗卫生站。经过专业培训的并有着几十年临床经验的全科医师和经过专业训练并富有经验的社区护士、社区预防工作者等多种角色活跃在社区卫生服务领域，针对个人、家庭和社区的健康需求提供综合、连续、协调、可及的人性化服务，解决了常见疾病和健康问题，改善了民众的生活质量。
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根据我院开展社区医疗服务的经验，家庭病房的开展方便了患者尤其是行动不便的高龄老年患者的就医，减少了往返医院行动困难和不便，在接受较为正规医疗的同时还可以节省不少医疗费用。归纳社区康复家庭病床医疗的对象包括患有以下常见伤病的患者：脑卒中恢复期、冠心病、高血压病、糖尿病、颈椎病手术后、风湿病及行动不便的老年人、肺心病、慢性肾炎尿毒症以及骨折病人，肿瘤恢复期及肿瘤晚期、颅脑损伤恢复期，胸、腹、四肢外科手术后恢复期等。此外，已回归家庭和社会生活的残疾人、精神病患者也是我们社区医疗康复的服务对象。
多年的社区医疗服务实践表明，家庭病床及社区康复(Rehabilitation)不同于一般的临床治疗(Clinical Treatment)。一般的临床治疗以救死扶伤，消除病因或控制疾病，使临床症状缓解或消失，减轻患者痛苦等为目标，而康复主要指身心功能的恢复，以功能锻炼和调适、全面康复、复返社会、改善生活质量为原则和目标，更着重于帮助患者尽可能恢复生活自理、学习、劳动和参加社会生活的能力。[2]
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2、开展社区家庭病床和医疗康复的具体任务
根据康复的目标和社区的条件，社区医疗康复围绕“预防为主”的原则。家庭病床提供医疗服务并教给患者及家属关于慢性疾病的保健知识，如监测疾病、合理用药以及在紧急情况下自救和互救的常识。我院依靠“科技与教育，动员全社会参与，确保居民健康水平的提高”这一中心开展了以下工作。
2.1对慢性病患者或其他长期卧床的伤病患者预防合并症或继发性病损或功能障碍〔如褥疮、关节肌肉挛缩、关节僵硬〕以及对致残性疾病(如脑卒中、冠心病、慢性阻塞性肺病等)进行治疗，控制其发展，使其不致造成残疾或严重功能障碍。
2.2对有身心功能障碍的患者(如瘫痪、感知觉障碍、步行障碍、日常生活活动能力障碍 、关节运动障碍、肌肉萎缩无力、心肺功能减退、认知功能减退、情绪抑郁、焦虑等)进行康复治疗、指导，促进其康复。
2.3 对已恢复家庭生活和社会生活的残疾人进行定期的体格检查和实施医疗保健服务，预防继发或新发其他疾病，以免损害健康，加重残障。4年来我院在社区开办的工疗站(主要对精神病防治、残疾人康复)已取得了良好的社会效益。
, 百拇医药
2.4对社区内居民建立健康档案，对60岁以上的老人建立慢性病档案，社区医生定期上门服务。
2.5 提供康复咨询和转介服务。由全科医师及有关医护人员结合日常诊疗工作，对患者及患者家人提供康复方面的咨询、教育，解答有关残疾预防、功能锻炼、心理调适、生活方式、饮食营养、家庭护理、日常保健以及如何正确对待残疾及残疾人等问题。对需要使用特殊器械、用品、用具协助康复的患者介绍去康复用品中心购置；对复杂病例转诊到市级以上医院或康复机构作进一步的检查评估和康复治疗；对需要上学、就业或申请福利的残疾人员分别介绍给有关政府部门和残联协助全面康复。
2.6 在社区开展残疾预防工作，如卫生宣传教育、执行预防接种、环境卫生监督指导，以及结合妇幼保健、开展饮食卫生、婚前优生教育、遗传咨询等等，预防致残性疾病和损伤的发生。定到街道、社区、学校上卫生知识课。
2.7开展医药治疗服务，其中包括预防接种；药物内治(内服)；推拿、按摩、手法治疗、针灸；理疗及其他物理因子治疗；康复护理；药物外用(敷、贴、洗、擦)等。具体服务的方法是以病人为中心的临床方法、以家庭为单位的服务方法、以社区为范围的服务方法、以预防为导向的服务方法、团队合作和自我发展的技巧处理社区常见健康问题的策略和方法等。[3]
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然而，不管采用什么模式，最重要的是都应该体现出开展社区康复家庭病床的宗旨、特点和优越性。社区康复及家庭病床原是为了住在社区基层的广大的残疾人和伤病患者就地、就近、省钱、省力、及时地得到康复治疗和服务而举办的，以解决他们“康复无门”的困苦，而且，在社区依靠社会办康复，有利于残疾人和伤病患者回归社会。因此，无论哪一种模式的社区医疗康复及家庭病床，都应该体现出：(1)就近就地提供康复服务；(2)康复治疗简便廉价，患者负担得起；(3)康复服务到家到户；(4)发挥和尊重残疾人患者参与康复的积极性。
据此，我院开展社区康复医疗一般采用以下方法：(1)在门诊和病区进行康复功能评定和康复治疗。(2)开设家庭康复病床，定期派医务人员上门到户为伤病者和残疾人进行康复治疗。(3)流动康复医疗服务。组织社区康复(或称“康复治疗”)小分队，携带简便功能评估器材，定期到社区提供巡回康复评估和康复治疗服务。(4)指导在社区街道居委会或居民开展康复功能训练。[4]
, http://www.100md.com 技术条件：两年来我院已分几批培训了全科医生，现在还在继续培训。我们准备分批组织全体医务人员进行有关康复医学和社区康复的普及知识性质的学习；组织分工负责康复治疗工作的医师和技术人员、护理人员参加专门的培训和进修，掌握社区医疗康复所需的技术。
尽管指导患者进行康复家庭病床治疗是所有全科医师的职责，但我们还有7～10 名医师比较专门地负责筹划和指导社区医疗康复工作及上门为病人服务。
社区卫生服务是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。然而，社区康复毕竟是一门新学科，是一个新模式和一项新任务，需要认真研究，积极探索，在实践中克服存在的许多问题和困难，使之推广普及和可持续地发展。
参考文献：
1 卓大宏. 社区康复与社区卫生服务. 中国全科医学. 2000年第5期
2 唐军. 社区医学. 华夏出版社. 2000年2月
3 吴春容. 全科医学概论. 华夏出版社. 2000年2月
4 苏春平、杨晓红、李爱民. 中国初级卫生保健. 2002年4月第十六卷, http://www.100md.com