“胆病从肝论治”浅析
作者：章学林 朱培庭 张静喆
单位：章学林(上海中医药大学附属龙华医院胆道科，上海 200032)；朱培庭(上海中医药大学附属龙华医院胆道科，上海 200032)；张静喆(上海中医药大学附属龙华医院胆道科，上海 200032)
关键词：胆病；肝
中国中医基础医学杂志000115 中图分类号：R256.4 文献标识码：B
文章编号：1006-3250(2000)01-0070-03
“胆病从肝论治”是中医药治疗胆道疾病的基本原则，内涵丰富，有充分的理论依据，广泛的临床基础。
1 理论依据
中医认为，胆与肝相连，附于肝之短叶间，有经脉互为络属，构成表里关系，胆汁来源于肝之余气，胆汁所以能正常排泄和发挥作用，亦依靠肝的疏泄功能。《灵枢.本枢》称“胆者，中精之腑”，“肝之余气，泄于胆，聚而成精”，肝主谋虑，胆主决断，谋虑后则必决断，而决断又来自谋虑，可见肝与胆在生理功能上密切相关。现代解剖、生理学认为，胆囊借疏松结缔组织附着于肝脏面的胆囊窝内，其血管、神经均来源于肝脏的分枝；胆道系统由胆囊、肝外胆管、各级肝内胆管、肝脏毛细胆管组成；胆汁由肝细胞和胆管分泌而成；胆红素、胆汁酸等胆汁成分通过肝细胞进行代谢；肝与胆共同发源于前肠末端腹侧壁内胚层细胞增生而成的肝憩室。可见，肝与胆密不可分[1，2]。
, 百拇医药
2 临床基础
2.1 胆病多由肝而生
肝之疏泄功能失常，会影响胆汁的分泌与排泄而形成胆道疾病。胆道系统最常见的疾病之一胆石即是一种由肝而生之病。中医学认为，情志不舒或郁怒日久，以致肝气郁结，胆腑气机不利；湿热内盛，蕴结肝胆，湿热与胆汁胶结；及痰浊瘀血内结于肝胆等均可致胆汁排泄不畅，凝结而为石。胆石病的成因现代医学虽未完全阐明，但肝脏是胆石病病理性胆汁发源地的观点已为大家所接受。各种慢性肝病、肝硬化患者由于胆酸分泌减少，常有脾功能亢进致红细胞破坏使胆红素产生增多，且结合胆红素载体蛋白减少及酶活性障碍不能酯化未结合胆红素，其胆囊因慢性水症水肿及收缩减弱，这些都有利于胆石的形成[3]。甲型病毒性肝炎的组织学改变除肝细胞受损外，主要发生在汇管区的胆管，胆管上皮细胞内可见甲型肝炎病毒。
2.2 胆病易累及于肝
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胆汁排泄不畅，会影响肝之疏泄，胆病常波及于肝。例如，急性胆道感染时受损最严重的器官便是肝脏，如果失治、误治可形成细菌性肝脓肿；胆石病迁延日久可致胆汁性肝硬化、肝萎缩；胆道狭窄不解除终成胆汁性肝硬化、门脉高压；原发性胆管癌直接生于肝内而常归于“肝癌”之列。
2.3 胆病常有肝病征
肝病及胆，胆病及肝，肝胆病临床互见。但是，胆病常缺乏特异性症状和体征，而同肝病相似。胆石病多表现为胁肋部疼痛，右上腹不适，食后饱胀、打呃嗳气、口干口苦、大便干结，进食油腻后症状加重，症属肝气郁结或肝阴不足。急性胆道感染时，可出现发热、腹痛、恶心、呕吐、小便黄赤、舌苔黄腻、脉滑数，AST、ALT升高等肝功能损害，症属肝胆湿热。胆汁性肝硬化则可表现为腹大坚满，胁腹刺痛，脉络怒张，手掌赤痕，大便色黑，舌质紫红或有紫斑、脉细涩，症属肝脾血瘀，这些都说明胆病常表现为肝病的症状。
2.4 治胆必依赖于肝
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肝五行属木，主疏泄，与脾胃升降密切相关。《血证论》说，“木之性主疏泄，食气入胃，全赖肝木之气疏泄之，而水谷乃化；设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症，在所不免。”药食同性，药物发挥作用必依赖肝之正常疏泄，以维持脾胃的运化，否则，药物难以见效。现代研究表明，肝脏是人体的“化学工厂”，药物主要通过肝脏代谢而发挥作用，最后需经肝脏之“解毒”以排出体外，治疗胆病的药物亦不例外，只有通过肝脏才能起作用。
2.5 胆病直接从肝治
由于肝与胆解剖、生理、病理方面有着非常密切而直接的关系。因此，某些胆病可直接治肝。例如，肝内胆管结石可可行肝段或肝叶切除；硬化性胆管炎发展到严重阶段需进行肝移植。据报道，世界37个移植中心1469例肝移植病人主要为胆道疾病者占42.8%[4、5]；胆汁性肝硬化须保肝治疗。
3 “胆病从肝论治”在治疗胆石病中的体现与应用
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胆病从肝论治的具体方法很多，概而言之，大凡疏肝、清肝、软肝、温肝、柔肝、泻肝、补肝、平肝等一切治疗胆病的方法都可归于此范畴，在此不予赘述。我们研究中医药治疗胆石病多年，对其辨证规律略知一二，兹结合笔者临床与科研实际，介绍从肝治疗胆石病的体会，以抛砖引玉。
3.1 胆石患者多肝阴虚
胆石病多发于中老年人，常表现为胁痛隐隐，头目眩晕，口干口苦，大便干结，舌尖红起刺，或有裂纹，舌苔光，脉细数，此证属肝阴不足。朱培庭等曾总结了274例慢性胆道感染、胆石病的辨证规律，发现属肝阴不足者有152例，占55.74%。而且，50岁以上年龄组中，肝阴不足型所占比例达72.73%[1]。究其因，大致有三：一是自然因素。《内经》曰：“年四十，阴气自半也，起居衰矣”；“男子七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”；男子“六十四岁而精绝，女子四十七岁而经断，夫以阴气之成，止供给得三十年之视听言动已先衰矣”。二是疾病发展导致。胆石病间歇期，邪浊留恋，易暗耗阴血。在急性发作期，邪从燥化，燥热伤阴，此所谓“久病必虚”、“阴精难成而易亏”之理。三是医者治疗使然。对于胆石病一般分为气郁、湿热、脓毒三型，施以大量疏肝理气、清热、燥湿、凉血、解毒之品。然而，辛燥苦寒之品最易伤津耗血，劫伤肝阴而留肝阴不足之患。另有手术一法，更易直接损害肝脏的正常形态结构而致肝阴不足。据朱培庭等统计，胆道术后肝胆管残余结石患者中，肝阴不足者占77.72%，足以说明手术可损伤肝阴。
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3.2 养肝柔肝作为基础
既然胆石患者多表现为阴虚，治疗胆石病自然不能囿于“疏肝利胆”之陈规。朱培庭等独辟蹊径，倡“养肝柔肝”之法。肝阴不足，宜采用“补其不足”的方法治之，可遣生地、杞子、首乌滋养肝阴。然有“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”之古训，故可于滋养肝阴方中加黄芪、太子参补气助阳，以促阴生。肝胆气郁型者，亦当注重养阴益气，是为“见肝之病，则知肝当传脾”之理，体现了叶天士倡导的“务必先安未受邪之地”的防治原则。
3.3 肝为刚脏不可妄伐
胆石病病在胆而根在肝，胆病当从肝论治。然而，肝为刚脏，体阴而用阳，肝气肝阳常有余，肝阴肝血常不足，从肝治胆切不可伐劫肝阴。一般认为，胆石病多属肝胆气郁，“疏肝解郁”法切中病机，柴胡、枳实、木香、陈皮、青皮为必用之品。我们认为，即使是“肝胆气郁”型胆石病，疏肝解郁之品仍当慎用，此类药物辛燥居多，易耗气伤阴，用之失度，于病无益，反而加害。柴胡性能升发，易于耗气而劫肝阴，临床基本不用；枳实味辛苦，能破气；木香辛温香燥，有伤阴之嫌，两者我们很少使用。陈皮、青皮辛温苦燥，性烈耗气，剂量宜小。如果患者有肝气郁滞之征时，我们多用玫瑰花、绿萼梅、香附等甘酸性平力缓之品。对于肝阴不足型者，即使有肝气郁结之症，我们也基本不用疏肝理气之品，以防劫阴之弊，而专遗养阴益气之药，如南北沙参、天花粉、天麦冬、石斛等。
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3.4 从肝治胆正本清源
胆附于肝，有经脉互为络属，肝胆互为表里，胆汁来源于肝之余气，肝与胆在生理和病理上关系均十分密切。现代研究证实，肝脏产生病理性胆汁是胆石形成的基本要素，许多肝病患者易并发胆结石。治疗胆石病的关键不仅是清除胆石异物本身，而且要恢复肝胆系统的正常功能，防止病理性胆汁的产生，只有正本清源，才有可能防止胆石的复发和再生，从根本上治愈胆石病。虽然胆石病的成因尚未完全阐明，病理性胆汁的产生机理、组成成分仍不甚明了，防止病理性胆汁的产生还有相当难度。但是，朱培庭等实验研究发现，由杞子、首乌、生地、白芍等组成的复方能降低结石模型的成石率，具有抗肝细胞变性、逆转肝细胞超微结构异常变化的作用[6]。临床观察结果表明，胆结石病人服用中药大多病情稳定，部分病人结石减少，甚至消失，其机理可能是此类中药能降低胆汁的成石性。用“不治已病治未病”的观点看，胆石病高危人群服用此类药物有着重要意义。
作者简介：章学林(1965-)，男(汉族)，湖南长沙人，上海中医药大学附属龙华医院主治医师，医学博士，从事中医药防治胆道结石、胆道感染的临床和科研工作。
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参考文献
[1]朱培庭，张静哲，曹中平，等.治疗慢性胆道感染、胆石病274例的总结.上海中医药杂志，1986，(9)：15.
[2]施维锦主编.胆道外科学.第1版.上海：上海科学技术出版社，1993.18.
[3]Upadhya GA.Effect of human biliary immunoglobulins on the hucleation of cholesterol.The journal of biological chemistry,1993,268(7):5193.
[4]黄洁夫.胆道疾病的肝移植治疗.中国实用外科杂志，1997，(9)：535.
[5]Bjerkest Moterial T.Traditional surgical treatment of choledochoithiasis.An analysis of a 10-year material 1980-89.Tidsskr-Noe-Laegeforn,1997,117(20):2939.
[6]朱培庭，张静哲，徐凤仙，等.养肝利胆合剂防治胆色素结石的实验研究.上海中医药杂志，1991，(11)：46.
收稿日期：1998-06-08
修回日期：1999-08-24, 百拇医药
单位：章学林(上海中医药大学附属龙华医院胆道科，上海 200032)；朱培庭(上海中医药大学附属龙华医院胆道科，上海 200032)；张静喆(上海中医药大学附属龙华医院胆道科，上海 200032)
关键词：胆病；肝
中国中医基础医学杂志000115 中图分类号：R256.4 文献标识码：B
文章编号：1006-3250(2000)01-0070-03
“胆病从肝论治”是中医药治疗胆道疾病的基本原则，内涵丰富，有充分的理论依据，广泛的临床基础。
1 理论依据
中医认为，胆与肝相连，附于肝之短叶间，有经脉互为络属，构成表里关系，胆汁来源于肝之余气，胆汁所以能正常排泄和发挥作用，亦依靠肝的疏泄功能。《灵枢.本枢》称“胆者，中精之腑”，“肝之余气，泄于胆，聚而成精”，肝主谋虑，胆主决断，谋虑后则必决断，而决断又来自谋虑，可见肝与胆在生理功能上密切相关。现代解剖、生理学认为，胆囊借疏松结缔组织附着于肝脏面的胆囊窝内，其血管、神经均来源于肝脏的分枝；胆道系统由胆囊、肝外胆管、各级肝内胆管、肝脏毛细胆管组成；胆汁由肝细胞和胆管分泌而成；胆红素、胆汁酸等胆汁成分通过肝细胞进行代谢；肝与胆共同发源于前肠末端腹侧壁内胚层细胞增生而成的肝憩室。可见，肝与胆密不可分[1，2]。
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2 临床基础
2.1 胆病多由肝而生
肝之疏泄功能失常，会影响胆汁的分泌与排泄而形成胆道疾病。胆道系统最常见的疾病之一胆石即是一种由肝而生之病。中医学认为，情志不舒或郁怒日久，以致肝气郁结，胆腑气机不利；湿热内盛，蕴结肝胆，湿热与胆汁胶结；及痰浊瘀血内结于肝胆等均可致胆汁排泄不畅，凝结而为石。胆石病的成因现代医学虽未完全阐明，但肝脏是胆石病病理性胆汁发源地的观点已为大家所接受。各种慢性肝病、肝硬化患者由于胆酸分泌减少，常有脾功能亢进致红细胞破坏使胆红素产生增多，且结合胆红素载体蛋白减少及酶活性障碍不能酯化未结合胆红素，其胆囊因慢性水症水肿及收缩减弱，这些都有利于胆石的形成[3]。甲型病毒性肝炎的组织学改变除肝细胞受损外，主要发生在汇管区的胆管，胆管上皮细胞内可见甲型肝炎病毒。
2.2 胆病易累及于肝
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胆汁排泄不畅，会影响肝之疏泄，胆病常波及于肝。例如，急性胆道感染时受损最严重的器官便是肝脏，如果失治、误治可形成细菌性肝脓肿；胆石病迁延日久可致胆汁性肝硬化、肝萎缩；胆道狭窄不解除终成胆汁性肝硬化、门脉高压；原发性胆管癌直接生于肝内而常归于“肝癌”之列。
2.3 胆病常有肝病征
肝病及胆，胆病及肝，肝胆病临床互见。但是，胆病常缺乏特异性症状和体征，而同肝病相似。胆石病多表现为胁肋部疼痛，右上腹不适，食后饱胀、打呃嗳气、口干口苦、大便干结，进食油腻后症状加重，症属肝气郁结或肝阴不足。急性胆道感染时，可出现发热、腹痛、恶心、呕吐、小便黄赤、舌苔黄腻、脉滑数，AST、ALT升高等肝功能损害，症属肝胆湿热。胆汁性肝硬化则可表现为腹大坚满，胁腹刺痛，脉络怒张，手掌赤痕，大便色黑，舌质紫红或有紫斑、脉细涩，症属肝脾血瘀，这些都说明胆病常表现为肝病的症状。
2.4 治胆必依赖于肝
, 百拇医药
肝五行属木，主疏泄，与脾胃升降密切相关。《血证论》说，“木之性主疏泄，食气入胃，全赖肝木之气疏泄之，而水谷乃化；设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症，在所不免。”药食同性，药物发挥作用必依赖肝之正常疏泄，以维持脾胃的运化，否则，药物难以见效。现代研究表明，肝脏是人体的“化学工厂”，药物主要通过肝脏代谢而发挥作用，最后需经肝脏之“解毒”以排出体外，治疗胆病的药物亦不例外，只有通过肝脏才能起作用。
2.5 胆病直接从肝治
由于肝与胆解剖、生理、病理方面有着非常密切而直接的关系。因此，某些胆病可直接治肝。例如，肝内胆管结石可可行肝段或肝叶切除；硬化性胆管炎发展到严重阶段需进行肝移植。据报道，世界37个移植中心1469例肝移植病人主要为胆道疾病者占42.8%[4、5]；胆汁性肝硬化须保肝治疗。
3 “胆病从肝论治”在治疗胆石病中的体现与应用
, 百拇医药
胆病从肝论治的具体方法很多，概而言之，大凡疏肝、清肝、软肝、温肝、柔肝、泻肝、补肝、平肝等一切治疗胆病的方法都可归于此范畴，在此不予赘述。我们研究中医药治疗胆石病多年，对其辨证规律略知一二，兹结合笔者临床与科研实际，介绍从肝治疗胆石病的体会，以抛砖引玉。
3.1 胆石患者多肝阴虚
胆石病多发于中老年人，常表现为胁痛隐隐，头目眩晕，口干口苦，大便干结，舌尖红起刺，或有裂纹，舌苔光，脉细数，此证属肝阴不足。朱培庭等曾总结了274例慢性胆道感染、胆石病的辨证规律，发现属肝阴不足者有152例，占55.74%。而且，50岁以上年龄组中，肝阴不足型所占比例达72.73%[1]。究其因，大致有三：一是自然因素。《内经》曰：“年四十，阴气自半也，起居衰矣”；“男子七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”；男子“六十四岁而精绝，女子四十七岁而经断，夫以阴气之成，止供给得三十年之视听言动已先衰矣”。二是疾病发展导致。胆石病间歇期，邪浊留恋，易暗耗阴血。在急性发作期，邪从燥化，燥热伤阴，此所谓“久病必虚”、“阴精难成而易亏”之理。三是医者治疗使然。对于胆石病一般分为气郁、湿热、脓毒三型，施以大量疏肝理气、清热、燥湿、凉血、解毒之品。然而，辛燥苦寒之品最易伤津耗血，劫伤肝阴而留肝阴不足之患。另有手术一法，更易直接损害肝脏的正常形态结构而致肝阴不足。据朱培庭等统计，胆道术后肝胆管残余结石患者中，肝阴不足者占77.72%，足以说明手术可损伤肝阴。
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3.2 养肝柔肝作为基础
既然胆石患者多表现为阴虚，治疗胆石病自然不能囿于“疏肝利胆”之陈规。朱培庭等独辟蹊径，倡“养肝柔肝”之法。肝阴不足，宜采用“补其不足”的方法治之，可遣生地、杞子、首乌滋养肝阴。然有“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”之古训，故可于滋养肝阴方中加黄芪、太子参补气助阳，以促阴生。肝胆气郁型者，亦当注重养阴益气，是为“见肝之病，则知肝当传脾”之理，体现了叶天士倡导的“务必先安未受邪之地”的防治原则。
3.3 肝为刚脏不可妄伐
胆石病病在胆而根在肝，胆病当从肝论治。然而，肝为刚脏，体阴而用阳，肝气肝阳常有余，肝阴肝血常不足，从肝治胆切不可伐劫肝阴。一般认为，胆石病多属肝胆气郁，“疏肝解郁”法切中病机，柴胡、枳实、木香、陈皮、青皮为必用之品。我们认为，即使是“肝胆气郁”型胆石病，疏肝解郁之品仍当慎用，此类药物辛燥居多，易耗气伤阴，用之失度，于病无益，反而加害。柴胡性能升发，易于耗气而劫肝阴，临床基本不用；枳实味辛苦，能破气；木香辛温香燥，有伤阴之嫌，两者我们很少使用。陈皮、青皮辛温苦燥，性烈耗气，剂量宜小。如果患者有肝气郁滞之征时，我们多用玫瑰花、绿萼梅、香附等甘酸性平力缓之品。对于肝阴不足型者，即使有肝气郁结之症，我们也基本不用疏肝理气之品，以防劫阴之弊，而专遗养阴益气之药，如南北沙参、天花粉、天麦冬、石斛等。
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3.4 从肝治胆正本清源
胆附于肝，有经脉互为络属，肝胆互为表里，胆汁来源于肝之余气，肝与胆在生理和病理上关系均十分密切。现代研究证实，肝脏产生病理性胆汁是胆石形成的基本要素，许多肝病患者易并发胆结石。治疗胆石病的关键不仅是清除胆石异物本身，而且要恢复肝胆系统的正常功能，防止病理性胆汁的产生，只有正本清源，才有可能防止胆石的复发和再生，从根本上治愈胆石病。虽然胆石病的成因尚未完全阐明，病理性胆汁的产生机理、组成成分仍不甚明了，防止病理性胆汁的产生还有相当难度。但是，朱培庭等实验研究发现，由杞子、首乌、生地、白芍等组成的复方能降低结石模型的成石率，具有抗肝细胞变性、逆转肝细胞超微结构异常变化的作用[6]。临床观察结果表明，胆结石病人服用中药大多病情稳定，部分病人结石减少，甚至消失，其机理可能是此类中药能降低胆汁的成石性。用“不治已病治未病”的观点看，胆石病高危人群服用此类药物有着重要意义。
作者简介：章学林(1965-)，男(汉族)，湖南长沙人，上海中医药大学附属龙华医院主治医师，医学博士，从事中医药防治胆道结石、胆道感染的临床和科研工作。
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参考文献
[1]朱培庭，张静哲，曹中平，等.治疗慢性胆道感染、胆石病274例的总结.上海中医药杂志，1986，(9)：15.
[2]施维锦主编.胆道外科学.第1版.上海：上海科学技术出版社，1993.18.
[3]Upadhya GA.Effect of human biliary immunoglobulins on the hucleation of cholesterol.The journal of biological chemistry,1993,268(7):5193.
[4]黄洁夫.胆道疾病的肝移植治疗.中国实用外科杂志，1997，(9)：535.
[5]Bjerkest Moterial T.Traditional surgical treatment of choledochoithiasis.An analysis of a 10-year material 1980-89.Tidsskr-Noe-Laegeforn,1997,117(20):2939.
[6]朱培庭，张静哲，徐凤仙，等.养肝利胆合剂防治胆色素结石的实验研究.上海中医药杂志，1991，(11)：46.
收稿日期：1998-06-08
修回日期：1999-08-24, 百拇医药